お名前（ふりがな） 必須 生年月日 必須 20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 年齢 必須 歳 目的 必須 成長発達相談子育て相談健康相談心理相談その他：具体的に 出生情報 在胎週数 週 在胎日数日 出生体重 g 分娩 通常逆子吸引鉗子帝王切開その他：具体的に ※複数選択可 出産は 安産難産で産声が遅れた 妊娠中にお母さんに何か症状はありましたか？ 無有：具体的に 黄疸 通常長引いた光線療法 成長発達 首のすわり ヶ月ごろ 寝返り ヶ月ごろ ひとり座り ヶ月ごろ つかまり立ち ヶ月ごろ ひとり歩き ヶ月ごろ 意味のある単語 ヶ月ごろ 予防接種情報 BCG 受けていない受けた Ｂ型肝炎 受けていない受けた：回数 ポリオ 受けていない受けた：生ポリオ受けた：不活化ポリオ 肺炎球菌 受けていない受けた：回数 ヒブ 受けていない受けた：回数 三種混合 受けていない受けた：回数 四種混合 受けていない受けた：回数 ロタウイルス 受けていない受けた：回数 ＭＲ(麻しん風しん混合) 受けていない受けた：回数 水痘(みずぼうそう) 受けていない受けた：回数 おたふくかぜ 受けていない受けた：回数 日本脳炎 受けていない受けた：回数 ＨＰＶ：ヒトパピローマウイルス(子宮頚がん) 受けていない受けた：回数 Ａ型肝炎 受けていない受けた：回数 髄膜炎菌 受けていない受けた：回数 インフルエンザ 受けていない毎年受けている受けている：回数不明受けている：回数 身体情報 身長 cm ※分かる方 体重 kg ※分かる方 平熱 ℃ ※分かる方 家族情報 一緒に住んでいる家族と年齢を教えてください 必須 例）父（50歳），母（48歳），姉（8歳） 家族の方の病気について教えてください 病気 今までにかかったことがある病気 突発性発疹麻しん（はしか）風しん（３日はしか）水痘（みずぼうそう）ムンプス（おたふくかぜ）溶連菌川崎病嘔吐下痢熱性けいれん中耳炎喘息アトピー性皮膚炎花粉症アレルギー性鼻炎 複数選択可 現在、何らかの症状がある 必須 はいいいえ ある場合、その病名や症状をご記入ください これまでの、簡単な経過を教えてください 必須 成長発達や個性で、気になることがあれば、自由にお書きください 必須 現在、または過去に投薬をうけている 必須 はいいいえ ある場合、その内容をご記入ください サプリメント、健康食品で摂っているものがあれば教えてください 実践している栄養療法、健康法などあれば教えてください アレルギー 薬剤アレルギーがありますか？ いいえはい：具体的に 食物アレルギーがありますか？ いいえはい：具体的に 食生活 食事の状況を選んでください 母乳のみ母乳とミルクの混合離乳食通常の食事 ※複数選択可 １日の食事回数 １２３４５ １回の食事量 選択してください満腹腹八分腹五分その他 砂糖はよく摂りますか（お菓子、ジュース等） はいどちらかと言えばあまりいいえ 炭水化物はよく摂りますか（白米、パン、ラーメン、うどん等 はいどちらかと言えばあまりいいえ コンビニ・外食が多いですか はいどちらかと言えばあまりいいえ お通じ 便通の頻度 選択してください毎日１回毎日２～３回毎日４回以上２日に１回３日に１回４日に１回それ以下 お通じはいつありますか？ 朝昼夜不定期 ※複数選択可 睡眠 就寝時刻 選択してください21時前21～22時22～23時23～24時24時以降不定期 起床時刻 選択してください5時5～6時6～7時7～8時8～9時9時以降不定期 平均睡眠時間 選択してください9時間8時間7時間6時間5時間4時間その他 寝つきは良いですか はいどちらかと言えばあまりいいえ 朝スッキリ目が覚めますか はいどちらかと言えばあまりいいえ 夜中に目が覚めますか はいどちらかと言えばあまりいいえ 日中の眠気を感じますか はいどちらかと言えばあまりいいえ 運動 運動は月にどのくらい行いますか 選択してください週2～3回程度週1回程度月2～3回程度月1回程度ほとんどしない どのような運動をしていますか 初潮を迎えた女性のみ 初潮年齢 歳 生理痛はありますか はいいいえ 生理と関係した心身の体調の変化がある いいえはい：具体的に 生理の量 普通多い少ない 個人情報保護方針 当社は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。 個人情報の管理 当社は、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。 個人情報の利用目的 本ウェブサイトでは、お客様からのお問い合わせ時に、お名前、e-mailアドレス、電話番号等の個人情報をご登録いただく場合がございますが、これらの個人情報はご提供いただく際の目的以外では利用いたしません。 お客さまからお預かりした個人情報は、当社からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。 個人情報の第三者への開示・提供の禁止 当社は、お客さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。 ・お客さまの同意がある場合 ・お客さまが希望されるサービスを行なうために当社が業務を委託する業者に対して開示する場合 ・法令に基づき開示することが必要である場合 個人情報の安全対策 当社は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。 ご本人の照会 お客さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。 法令、規範の遵守と見直し 当社は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。 お問い合せ 当社の個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。 医療法人愛咲会 〒７０１-０２０５ 岡山県岡山市南区妹尾８３９-６ info@i-saki.com 必須 個人情報の取り扱いに同意する